Inschrijfformulier

Naam	*
Geslacht	*	ManVrouw
Voorletters	*
Voornaam
Adres	*
Postcode	*
Woonplaats	*
Telefoon
Mobiel
E-mail	*
Geboortedatum	*
Beroep / School
Naam danspartner
Cursus		-- maak uw keuze-- Stijldansen Rock 'n Roll Streetdance Mambo/Salsa Salsa solo Kinderdansen
Nivo		-- maak uw keuze-- Beginners Brons Zilver Zilver ster Goud Goud ster Topklasse Wedstrijdnivo
Plaats		-- maak uw keuze-- Vaesrade Heerlen
Periode		-- maak uw keuze-- Januari September
Jaar

Voldaan eerste deel cursusgeld €		in contanten
Voldaan eerste deel cursusgeld €		via overboeking
Vanaf bankrekeningnummer
Vanaf girorekeningnummer
Voldaan tweede deel cursusgeld €		in contanten
Voldaan tweede deel cursusgeld €		via overboeking
Vanaf bankrekeningnummer
Vanaf girorekeningnummer
*) Verplichte velden